Monitorización Electrocardiográfica

MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA CONTINUA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

RESUMEN

LOS ELECTRODOS
COMIENZO DE LA MONITORIZACIÓN
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
ARRITMIAS VENTRICULARES
BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES
BLOQUEOS DE RAMA
MARCAPASOS
CAMBIOS EN EL SEGMENTO ST
MONITORIZACIÓN Y FIBRINOLISIS
ELEVACIÓN CONTINUA DEL SEGMENTO ST
ISQUEMIA SILENTE
ASISTOLIA

INTRODUCCIÓN

La monitorización continua de un paciente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (U.C.I.C.) es una labor fundamentalmente de enfermería, en la que además del manejo de los monitores, se requiere un buen nivel de conocimientos en electrocardiografía, unido a un alto grado de responsabilidad, en el sentido, de que en muchas ocasiones es la enfermera/o la primera en actuar frente a las arritmias graves que pueden comprometer la vida del paciente.

Comenzar la monitorización y observar los cambios electrocardiográficos que pudieran producirse, requiere hacerlo con rigor y método.

Como norma general no debemos iniciar la monitorización en una derivación cualquiera, sino en aquella que mejor clarifique la patología del enfermo o que mejor se ajuste a las necesidades de cada momento.

Muchos fabricantes de sistemas de monitorización continua recomiendan la utilización de la II derivación de forma generalizada, pero únicamente lo hacen porque ésta proporciona, habitualmente, la mejor señal para que un ordenador de arritmias analice el trazado.

Nosotros debemos tener en cuenta que el ECG que manejamos puede tener muchas más posibilidades y que cada patología requerirá un tratamiento distinto, desde el punto de vista de su observación en un monitor de arritmias, dependiendo de la zona afectada del miocardio.
De esta forma, y como norma general, la monitorización continua en segunda derivación, se aplicará a pacientes ya estudiados, en los que se ha recogido suficiente información electrocardiográfica de su patología.


LOS ELECTRODOS

Son los dispositivos que se colocan sobre el tórax del paciente y se encargan de transmitir los impulsos eléctricos que genera el corazón al monitor a través de los cables de conexión, para que éste los transforme en trazados electrocardiográficos.

Los electrodos más utilizados son los denominados flotantes, que se componen de una banda impregnada de un gel especial conductor que se sitúa entre la platine del electrodo y la piel del paciente.

PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN
Debemos reunir el material necesario:
5 electrodos flotantes desechables
Una torunda con alcohol
Una maquinilla de afeitar
Un paquete de gasas estériles.

La correcta colocación del electrodo es fundamental para llevar a cabo un monitorización correcta.

Cada ritmo cardiaco tiene un patrón específico de impulsos. Estos son simplemente descargas eléctricas que atraviesan las células del miocardio. Cuando un impulso se mueve hacia un electrodo positivo, el trazado del complejo toma una dirección ascendente o positiva. De esta forma, cualquier cambio en la configuración del electrodo puede modificar el trazado y afectar a su interpretación. Esta es la razón por la cual resulta tan importante la colocación coherente de los electrodos positivo y negativo, así como su ubicación en el lugar que le corresponde.

Acostumbrémonos a colocar correctamente los electrodos en el tórax del paciente antes de comenzar la monitorización y, una vez adquirida esta costumbre, se convertirá en una parte rutinaria de nuestra labor de enfermería.

Hay que explicar al paciente el procedimiento y pedirle permiso para rasurar la parte del tórax donde se deberán aplicar los electrodos.
El área rasurada debe frotarse con una torunda mojada en alcohol y esperar a que se seque la piel.
Frotar a continuación las zonas donde vamos a pegar los electrodos con gasas y posteriormente colocarlos en los lugares correspondientes, con la parte adhesiva hacia abajo, y asegurándonos que queda un buen sellado.


Código internacional

RIGHT ARM (COLOR BLANCO)
RIGHT LEG (COLOR VERDE)
LEFT ARM (COLOR NEGRO)
LEFT LEG (COLOR ROJO)


Código Español

BRAZO DERECHO (COLOR ROJO)
PIERNA DERECHA (COLOR NEGRO)
BRAZO IZQUIERDO (COLOR AMARILLO)
PIERNA IZQUIERDA (COLOR VERDE)


COMIENZO DE LA MONITORIZACIÓN

Una vez colocados los electrodos correctamente, se procurará que el cableado no quede tirante, lo que podría producir interferencias que inducen el trazado electrocardiográfico. Para evitar esto, haremos un bucle al cable inmediatamente después de la salida del electrodo, fijándolo con cinta hipoalérgica.

Antes de conectar el monitor debemos hacer una revisión rápida del equipo de monitorización para evitar los riesgos eléctricos y, para ello, tomaremos las siguientes precauciones:

No utilizar clavijas sin toma de tierra.
No usar adaptadores o alargaderas. Cada monitor debe ir conectado a la corriente de forma directa.
No utilizar cables desgastados.
Alejar los equipos de zonas donde puedan humedecerse o mojarse
No usar equipos con fugas eléctricas o que emitan pequeñas descargas de corriente estática.
Asegurarse de que los equipos han pasado las revisiones periódicas establecidas.

Conectaremos el monitor y seleccionaremos la derivación más adecuada a la patología del paciente.

Actualmente todos los equipos de monitorización disponen de funciones automáticas en cuanto a calibrado, filtro de interferencias, posicionador de trazado en pantalla, velocidad de recorrido del registro, que se activan al encender el monitor, por lo que estos pasos se dan por hechos.

Seguidamente se fijarán los parámetros de alarmas de frecuencia cardiaca que se adapten mejor a cada paciente y se activará, si es necesario, la lectura continua de análisis del segmento ST.

Una vez que hemos monitorizado correctamente al paciente y nos sentamos delante de la pantalla debemos de tener presente siempre tres aspectos fundamentales para valorar correctamente lo que estamos viendo:
Por un lado, los cambios de ritmo o arritmias cardiacas, que nos hicieran pensar en una variación del estado hemodinámico del paciente.
Por otro lado en los CAMBIOS DEL SEGMENTO ST, por el que pudiéramos pensar en una incipiente lesión cardiaca, o en una posible isquemia, aunque sea de carácter transitorio.
Por último, se debe valorar el estado clínico del enfermo tras la observación de una alteración electrocardiográfica y ANTES DE TOMAR CUALQUIER DECISIÓN.

Es importante tener en cuenta, que nuestras actuaciones dentro de la U.C.I.C. están enmarcadas en unos protocolos de enfermería muy bien definidos, pero que a pesar de ello, dejan una puerta abierta a nuestra iniciativa personal, para valorar la situación de cada paciente de forma individual.
La enfermera tiene la obligación de explicar al paciente por qué debe estar monitorizado y aclararle cualquier duda o miedo que tenga con respecto a su nueva situación.
Debemos en la medida de lo posible, y de que el estado clínico o nivel cultural del paciente lo permita, explicarle las rutinas de nuestra Unidad, la restricción de los horarios de visita y el por qué.
Hay que tener siempre presente que EL PACIENTE ES MÁS IMPORTANTE QUE EL MONITOR.

Si se activa una alarma debemos de examinar antes al paciente y después al monitor, ya que estos últimos son una herramienta de trabajo y no son sustitutos de la atención y cuidados que hay que prestar al paciente.
Hay un orden de prioridades ante los problemas derivados de la monitorización, por lo que ante la activación de una alarma, debemos de comprobar por éste orden:

Estado hemodinámico del paciente
Ritmo cardiaco que detecta el monitor
Puntos de colocación de los electrodos
Estado de los cables
Estado de las conexiones del cableado con el monitor
Comprobar el monitor
Comprobar la conexión con la toma de corriente y toma de tierra.

Como es fácil de deducir, el grado de iniciativa y el de conocimientos, deben de ir parejos. La decisión de actuar o no, y en qué forma, nos la va a dar la experiencia de muchas horas delante de un monitor, pero en cualquier caso, todo el personal que va a tener esa responsabilidad, tiene la obligación de adquirir unos conocimientos básicos sobre electrocardiografía, para poder arrancar con cierta soltura en su trabajo con monitores cardiacos.

En primer lugar se expondrán los criterios de INTERVENCIÓN de enfermería ante la detección de arritmias supraventriculares y ventriculares, tanto si son hipoactivas como hiperactivas, y el tipo de decisión que debe tomar la enfermera/o que se encuentra ante un monitor de arritmias.

Seguidamente se resaltarán una serie de electrocardiogramas, que son ejemplos concretos, de los trazados que más frecuentemente aparecen en el monitor de una U.C.I.C.

Se van a exponer los criterios para llegar al diagnóstico de la arritmia, así como las causas que la hubieran podido producir. Por último, marcaremos los puntos más importantes de la INTERVENCIÓN de Enfermería en cada caso en particular, sin entrar a desarrollarlos, puesto que esto no es el objeto de esta exposición.

Como ya comentamos anteriormente, no basta con monitorizar al paciente, sino que hay que hacerlo en la derivación más conveniente a cada tipo de patología, y por este motivo, vamos a dar unas normas básicas para conocer cual es la derivación más indicada en cada caso en particular.



PARED AFECTADA

DERIVACIONES


ALTERACIONES

ARTERIA AFECTADA

IM INFERIOR


II, III, AVF
Q, ST, T

CORONARIA
DERECHA


IM LATERAL


I,AVL.V5,V6
Q, ST, T
ARTERIA
CIRCUNFLEJA


IM ANTERIOR


V1 – V3

ONDA R
DESCENDENTE
ANTERIOR



IM POSTERIOR



V1 – V2
APARECE ONDA R
EN V1 Y
CRECIMIENTO DE ONDA R EN
DERIVACIÓN V2
CORONARIA
DERECHA Y/O
ARTERIA
CIRCUNFLEJA


IM APICAL



V3 – V6


ONDA R

DESCENDENTE ANTERIOR Y/O
CORONARIA
DERECHA

IM ANTEROLATERAL

V1 – V6
I,AVL


Q, ST, T
DESCENDENTE
ANTERIOR Y/O
ARTERIA
CIRCUNFLEJA

IM ANTEROSEPTAL

V1 – V3

ONDA R
DESCENDENTE
ANATERIOR

IM VENTRÍCULO DERECHO

V3R – V6R

ST
CORONARIA
DERECHA



Por último apuntar, que es relativamente frecuente que infartos inferiores tengan extensión a ventrículo derecho. Esto no debe de afectar a la monitorización, que deberá ser en segunda derivación, pero con alternancia de las derivaciones V3R y V4R, para controlar periódicamente la elevación del segmento ST y sus cambios en ventrículo derecho.
En la fase aguda de este tipo de infartos, se debe hacer junto con el ECG de 12 derivaciones, por lo menos dos derivaciones precordiales derechas, V3R Y V4R.



INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA LAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES HIPERACTIVAS E HIPOACTIVAS


INTERVENCIÓN de enfermería en las arritmias ventriculares hiperactivas e hipoactivas


Sin cambios hemodinámicos:







Con cambios hemodinámicos


RITMO SINUSAL O RITMO NORMAL

CRITERIOS
Duración de la Onda “P” no mayor de 0,12”
Polaridad positiva excepto en AVR que es negativa y V1 que es positiva-negativa
Onda “P” de morfología constante
Cada “P” irá seguida de un complejo QRS
Intervalo entre “P” y QRS será de 0,12” a 0,20”
Frecuencia entre P-QRS de 60 a 100 latidos por minuto
Intervalos entre P-P ó R-R constantes.

Ritmo sinusal



INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Comprobar que es el ritmo de base del paciente. Debemos de documentarnos con la historia clínica anterior, si la hubiera.
Observación periódica del monitor.
Vigilancia de las constantes habituales, cada 4 horas.
ECG de rutina por turno.

ARRITMIA RESPIRATORIA O ARRITMIA SINUSAL

CRITERIOS:
No hay variaciones en el intervalo P-R
La frecuencia cardiaca se eleva en la inspiración y baja en la espiración
Se presenta en personas jóvenes sin patología cardiaca

CAUSAS:
Variaciones en el tono vagal, por mecanismo reflejo de los sistemas vasculares pulmonares y sistémico en relación con el ciclo respiratorio
Si los ciclos R-R no están en relación con la respiración, será una arritmia sinusal no respiratoria, para la que no hay ningún factor etiológico que pueda explicarla.

Arritmia respiratoria o arritmia sinusal


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
No tiene cuidados especiales
Comprobar que la distancia entre las R-R aumenta con la espiración y disminuye con la inspiración
Anotar en los registros de enfermería el tipo de arritmia


ALTERNANCIA ELÉCTRICA

CRITERIOS:
Cambios morfológicos del complejo QRS en cuanto a su polaridad eléctrica

CAUSAS:
Si coincide con la respiración y no se produce en todas las derivaciones, se deberá al cambio de posición del electrodo, de la derivación correspondiente, con respecto al corazón, como consecuencia de los movimientos respiratorios.
Si no coincide con la respiración y se produce en todas las derivaciones puede ser debido a un derrame pericárdico o a un taponamiento cardiaco.
-
Alternancia eléctrica


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Observar que la alternancia eléctrica coincida con la respiración. Si no es así, avisar inmediatamente al médico responsable del paciente.
Comprobar la alternancia eléctrica en varias derivaciones del electrocardiograma, y verificar si se produce en todas.
ECG de rutina y constantes habituales, poniendo especial interés en la temperatura del paciente o dolor en el tórax al respirar.
Contrastar los trazados con electrocardiogramas anteriores.


ECG INDUCIDO O ARTEFACTADO

CRITERIOS:

Línea base irregular
QRS constante y onda “P” casi borrada
Mayor incidencia en derivaciones de miembros que en precordiales



CAUSAS:

Temblor muscular
Sudoración profusa
Los electrodos no conducen correctamente
Cables demasiado tirantes o acodados.
Interferencias eléctricas con otros aparatos.
Derivaciones de corriente en los enchufes de pared o alargaderas.
ECG inducido o actefactado


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Tranquilizar al paciente ante la activación de las alarmas del monitor.
Limpieza de la piel con alcohol, antes de poner el electrodo.
Reposición de los electrodos.
Conectar el monitor a un enchufe con toma de tierra.
Evitar la interferencia de aparatos eléctricos, tales como transistores, mantas eléctricas, teléfonos móviles etc.

BRADICARDIA SINUSAL

CRITERIOS:

Iguales a los del ritmo sinusal, pero con frecuencia inferior a 60 latidos por minuto

CAUSAS:

Por tratamiento con betabloqueantes, digitálicos, etc.
Pacientes con predominio del tono vagal, especialmente en horas nocturnas y durante el sueño
Personas sanas, generalmente deportistas o jóvenes asténicos
Fase aguda del Infarto de Miocardio Inferior
Por enfermedad del nodo sinusal o en el Síndrome de bradicardia-Taquicardia.



Bradicardia sinusal



INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Tranquilizar la paciente ante los saltos de alarmas.
Verificar que el trazado electrocardiográfico va a la velocidad correcta que se considera estándar (25 mm/sg.)
La tolerancia del paciente a la bradicardia, determinará el grado de INTERVENCIÓN de la enfermera. En pacientes sin cardiopatía isquémica subyacente, no se intervendrá, siempre que no presente compromiso hemodinámico.
Programar el monitor con el límite de alarma, 2 ó 3 latidos por debajo de la frecuencia mínima del paciente
Comprobar si está en tratamiento con betabloqueantes.
ECG cada 4 horas, comprobando el espacio P-R y constantes habituales
Si hay patología cardiaca y compromiso hemodinámico, suspender betabloqueantes o digitálicos y avisar al médico responsable
En casos extremos aplicación de Atropina intravenosa, según los protocolos de la Unidad.


TAQUICARDIA SINUSAL

CRITERIOS:

Iguales a los del ritmo sinusal, pero con frecuencia superior a 100 latidos por minuto y hasta 160.
En personas muy jóvenes las frecuencias pueden llegar a 180 y 200 latidos por minuto.





CAUSAS:

En personas sanas:

. Por ingesta excesiva de café o consumo de tabaco
. Por síndrome de ansiedad o estress
. Por ejercicio intenso

En personas enfermas:

. Por fiebre
. Por hipovolemia
. Como manifestación precoz de la ICC o del SHOCK
. Por hipertiroidismo, pericarditis, inhibición del tono vagal
. Por elevación de catecolaminas como en el Feocromocitoma
Taquicardia sinusal
150 L/minuto
180 L/minuto
ONDA P
ONDA P


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:

En personas SANAS: Evitar el factor predisponente y control de constantes
En personas ENFERMAS: Control hemodinámico, comprobar la historia clínica, ECG cada 4 horas comprobando la conducción P-R. Masaje del SENO CAROTÍDEO siempre en presencia del médico y con el paciente monitorizado.

FIBRILACIÓN AURICULAR

CRITERIOS:
No hay relación entre la actividad auricular y el complejo QRS, pudiendo tener éste, conducción aberrante
Ritmo ventricular completamente irregular
Desaparición de la onda “P” y aparición de ondas “F”, pudiendo ser grandes (mas de 1 mm) por fibrilación auricular gruesa, o bien, muy pequeñas (menos de 1 mm), por fibrilación auricular fina.
Frecuencia auricular entre 350 y 600 latidos por minuto

CAUSAS:
En muchas ocasiones es de etiología desconocida.
Por envejecimiento de las células sinusales.
Tras Infarto de Miocardio.
Por intoxicaciones.
Por crecimientos auriculares.
Fibrilación auricular



INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
ECG cada 4 horas y en caso de haber variaciones del ritmo o hemodinámicas, tira de ritmo cada hora
Control del compromiso hemodinámico si lo hubiere
Preparación de digitálicos, diuréticos o pauta de Amiodarona
Es menos frecuente la preparación del desfibrilador para cardioversión o el equipo para marcapasos temporal, todo depende del nivel de tolerancia a la arritmia.
No habrá respuesta al Masaje del Seno Carotídeo, o todo lo más un ligero enlentecimiento de la respuesta ventricular
Anotar la arritmia y todos los eventos en los registros de enfermería.



FLUTTER AURICULAR

CRITERIOS:
Ondas “P” no auténticas y en forma de dientes de sierra (ondas “F”)
Bloqueo A-V funcional 2:1, 3:1, 4:1, o de grado mayor o variable
Frecuencia auricular entre 250 y 350 L/m.
Frecuencia ventricular generalmente regular, excepto cuando hay bloqueo funcional de grado variable

CAUSAS:
Secundario a enfermedad cardiaca.


Flutter auricular



INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
Constantes, ECG y tira de ritmo cada 4 horas.
Tener en cuenta siempre la patología cardiaca de base.
Vigilar si degenera a F.A. o a Fibrilo-flutter.
Anotar en el parte de enfermería el grado de bloqueo o conducción del Flutter.


TAQUICARDIA VENTRICULAR Y RIVA

CRITERIOS:
En caso de Taquicardia Ventricular complejos QRS anchos, aberrados (superior a 0,12”) y frecuencia entre 170 y 250 L/m
En caso de RIVA (Ritmo Ideoventricular Acelerado) la frecuencia será entre 60 y 100 L/m.
Ondas “P” ocultas o muy difíciles de percibir
Morfología de los QRS bizarra y constante (Monofocal) o bien variable (Multifocal) o bidireccional

CAUSAS:
Debido a una Contracción Ventricular Prematura (CVP) que coincide con el período vulnerable del ciclo de repolarización, llamado también fenómeno de R sobre T
Por la existencia de un foco irritado de origen ventricular, cuyo substrato arritimogénico suele tener un origen isquémico.
Por irritación del miocardio secundaria a catéteres de Arteria Pulmonar o cables de marcapasos.
En caso de RIVA, la arritmia está motivada por la propia isquémia miocárdica, denominándose arritmias por isquemia.

Taquicardia ventricular
RIVA



INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
Ir a la cabecera el enfermo
Comprobar el compromiso hemodinámico ANTES DE TOMAR CUALQUIER DECISIÓN
En caso de T.V. sostenida, preparar bolo de lidocaína de 50-100 Mg. y en perfusión continua 1250 Mg. en 250 cc de suero glucosado.
Si hubiera compromiso hemodinámico serio o pérdida de conocimiento, se dará un choque eléctrico a 200 Julios.
Preparar marcapasos externo para prevenir una parada cardiaca como respuesta el choque
Tira de ritmo durante todo el proceso hasta que ceda el evento y después ECG completo
Anotación de todo el proceso en el Registro de Enfermería indicando las personas que han intervenido en el proceso y situación en que queda el paciente.

FLUTTER VENTRICULAR Y FIBRILACIÓN VENTRICULAR

CRITERIOS:
FLUTTER: Modelos de QRS parecidos con frecuencia superior a 250 L/m. Recuerda a las ondas de Flutter Auricular pero ampliadas.
FIBRILACIÓN: Actividad eléctrica desordenada y sin ningún modelo.



Flutter ventricular


Fibrilación ventricular


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
Comprobar en la cabecera el paciente que la clínica se corresponde con la interpretación electrocardiográfica y ANTES DE TOMAR CUALQUIER DECISIÓN.
Registro electrocardiográfico continuado, de todo el evento.
Si se confirma la Fibrilación Ventricular, desfibrilación inmediata con choque libre a 200 Julios, si no hay respuesta, se dará un segundo choque a 200 Julios, si persiste la fibrilación, tercer choque a 360 Julios, maniobras de resucitación cardiopulmonar y reiniciar el ciclo
Registro de todo el evento en tira de ritmo
Preparación de marcapasos transtorácico y transvenoso
Anotación en los registros de enfermería de todo el personal que ha intervenido en el evento, duración del proceso y situación en que ha quedado el paciente.

BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO

CRITERIOS:

El intervalo P-R se prolonga por encima de los 0,20”



Bloqueo A-V de primer grado


CAUSAS:
Puede existir en personas sanas sin una etiología determinada
Por degeneración del sistema de conducción en ancianos
De origen isquémico por IAM Inferior
Por intoxicación de digitálicos
Como signo temprano de la Fiebre Reumática
Por sobre entrenamiento en atletas de élite

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
ECG cada turno y constates habituales
Comprobar la constancia del intervalo P-R mediante tiras de ritmo
Si es de reciente comienzo hay que vigilar el desarrollo de grados más avanzados de bloqueo

BLOQUEO A-V DE SEGUNDO GRADO

CRITERIOS:
Alargamiento progresivo del espacio P-R hasta aparecer una P que no va seguida de un complejo QRS como es el caso del bloqueo A-V de segundo grado Mobitz I o tipo Wenkebach
P-R constante (largo o normal) y ocasionalmente onda “P” bloqueada (Mobitz II).

CAUSAS:
Infarto Inferior
Intoxicación digitálica
Desequilibrio hidroelectrolítico

INTERVENCIÓN DE ENFEMERÍA:
Observación continua del monitor y avisar si hay cambios eléctricos
ECG completo dos veces por turno y tira de ritmo cada hora, así como constantes hemodinámicas.
Garantizar una vía permeable de grueso calibre (16 ó 14)
Preparación de material para vía central e inserción de marcapasos transvenoso
Registros de todos las actuaciones de enfermería

BLOQUEO A-V 2º GRADO TIPO MOBITZ I (FENÓMENO DE WENCKEBACH)
En el monitor observaremos un alargamiento progresivo del espacio P-R hasta encontrarnos con una onda P bloqueada, sin respuesta ventricular.
No suele producir síntomas al paciente, pero la enfermera, registrará como mínimo tres tiras de ritmo a lo largo de su turno.
Tanto cuando veamos aparecer este bloqueo o bien cuando ceda, deberemos avisar al médico responsable de la Unidad Coronaria.

BLOQUEO A-V 2º GRADO TIPO MOBITZ II CON RESPUESTA VENTRICULAR 2:1
En pantalla aparecerá uno o más complejos P-QRS con una conducción A-V normal, hasta aparecer una onda “P” que no conduce a un complejo QRS (Onda “P” bloqueada).
Ante este hecho, el enfermero/a, deberá tener preparado el material para la implantación de un marcapasos transvenoso, así como el marcapasos transtorácico en disposición de utilizarlo, ante la posibilidad de que avance hacia un bloqueo A-V completo.
Valoración del estado hemodinámico del paciente y avisar al médico responsable de la Unidad, son las dos medidas inmediatas que debe adoptar la enfermera/o.
Bloqueo A-V de segundo grado, Mobitz I, fenómeno de Wenckebach



Bloqueo A-V de segundo grado, Mobitz II



BLOQUEO A-V DE TERCER GRADO

CRITERIOS:

Disociación arículo-ventricular
Bloqueo A-V de tercer grado


CAUSAS:
Infarto Inferior
Intoxicación digitálica
Desequilibrio hidroelectrolítico
Evolución de un bloqueo A-V de segundo grado

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
Ir a la cabecera del enfermo
Control del compromiso hemodinámico si lo hubiere
Colocación de marcapasos externo transtorácico
Observación constante del monitor
Tira de ritmo cada hora
ECG completo 2 por turno
Preparación del material necesario para la inserción de un marcapasos transvenoso















BLOQUEOS DE RAMA

CRITERIOS:


BLOQUEO DE RAMA DERECHA

QRS > 0,12” (EN CASO DE SER COMPLETO)


ONDA R TERMINAL EN DERIVACIÓN AVR





ONDA S PROFUNDA EN V5 y V6





ONDA S EN I y AVL
ONDA R y R’ EN V1
TRANSTORNOS DE LA REPOLARIZACIÓN EN PRECORDIALES DERECHAS




Bloqueo completo de rama derecha






BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

QRS > 0,12” (EN CASO DE SER COMPLETO)


ONDA S EN V1 y V2


AUSENCIA DE Q EN V5 y V6


TRANSTORNOS DE LA REPOLARIZACIÓN EN PRECORDIALES IZQUIERDAS




Bloqueo completo de rama izquierda


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
ECG de rutina y comprobación con electrocardiogramas anteriores
Pueden aparecer o desaparecer en relación con el dolor anginoso, en ese caso hacer ECG durante y después del dolor precordial
En bloqueos trifasciculares preparar el material por si se necesitara poner un marcapasos temporal.


RITMO DE MARCAPASOS

CRITERIOS:

El impulso del marcapasos aparece antes del complejo QRS en forma de espícula o aguja, en el caso de marcapasos que estimulan el ventrículo derecho.
En caso de marcapasos auriculares, el estímulo parte desde la aurícula, por lo que la espícula o aguja, aparecerá antes de la onda “P”.
Cada impulso del marcapasos, irá seguido de un complejo QRS o P-QRS, salvo en los marcapasos a demanda, en los que el impulso puede estar inhibido por el ritmo propio del paciente.


Ritmo de marcapasos

INTERVENCIÓN DE ENFEMERÍA:

Control de constantes hemodinámicas y clínicas
Si el marcapasos está recién implantado, se hará un ECG de rutina y posterior tira de ritmo cada hora, las primeras 24 horas.
En marcapasos temporales transvenosos se revisarán periódicamente las conexiones externas, así como los ajustes del generador de pulso.
Vigilancia de la venopunción o venotomía por la que se ha insertado el catéter, haciendo las curas y los cuidados generales de una vía central.
Registros de enfermería en los que consten, la fecha y la hora de la implantación del marcapasos. Si es un marcapasos definitivo hay que anotar el modo de estimulación y el número de serie. Se debe de poner la etiqueta identificativa del marcapasos en la historia clínica.






CAMBIOS EN EL SEGMENTO ST

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE LA CRISIS ANGINOSA:

Realización de ECG completo, dejando monitorizado al paciente en la derivación que más cambios electrocardiográficos presente
Control de constantes hemodinámicas, en especial de la tensión arterial
Se avisará de FORMA URGENTE al médico responsable, en caso de:

.Cambios electrocardiográficos con respecto al ECG de base
Dolor precordial que no cede con nitritos
. Variaciones en sus constantes hemodinámicas


No es necesario avisar al médico de forma urgente:

. Si no hay cambios electrocardiográficos
. El dolor precordial cede de forma espontánea en 1 ó 2 minutos
. Si no hay variaciones hemodinámicas
. Si el dolor ha sido aislado sin sucederse o repetirse
Es obligación del enfermero/a el registrar en los partes de enfermería cualquier cambio que se observe en el paciente, por pequeño que sea y ante la inseguridad o la duda, comentarlo inmediatamente con el médico responsable del paciente.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL IAM

Realización de ECG completo cada hora o si hay cambios
Monitorización en la derivación que presente la lesión
Aplicación de vasodilatadores intravenosos y control del flujo según protocolo de la Unidad y criterio médico
Control sistemático de constantes y cambios hemodinámicos
Preparación y aplicación de fibrinolíticos, si procede y según criterio médico
Se insertarán dos vías permeables, en especial si hay que poner trombolíticos
Vigilancia de sondas y catéteres así como los cuidados habituales en un enfermo encamado.





LESIÓN SUBENDOCARDICA:

CRITERIOS:

Descenso del segmento ST en más de 1 mm en la zona afectada

CAUSAS:

Disminución del aporte sanguíneo en la zona afectada del subendocardio
Se produce de forma aguda y suele ir acompañado de dolor precordial

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Valoración de los cambios del ST y lectura del análisis de éste en el monitor
Si hay dolor precordial actuar en consecuencia según lo expuesto

LESIÓN SUEPICARDICA:

CRITERIOS:

Elevación del segmento ST en más de 1 mm en la cara afectada

CAUSAS:

Déficit de aporte de sangre a todo el grosor de la pared del músculo cardiaco, incluido el subepicardio
Se instaura de forma brusca, con duración variable y normalmente en relación con el dolor precordial

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Medidas similares a las anteriores, teniendo en cuenta la afectación de subendocardio a subepicardio.
Análisis del segmento ST en el monitor









MONITORIZACIÓN Y FIBRINOLISIS


CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS PARA LA FIBRINOLISIS

Observar elevación del segmento ST, al menos, en dos derivaciones, sin que varíe la morfología del trazado con la administración de nitritos.


INTERVENCIÓN DE ENFEMERMERÍA

Analítica completa previa a la fibrinolisis
Retirar las prótesis dentales que pudieran causar rozaduras en la mucosa bucal
Procurar dos vías venosas permeables, una de ellas exclusiva para el fibrinolítico, evitando que pase ningún tipo de suero glucosado por esta vía.
Durante la fibrinolisis, se registrará una tira de ritmo cada 15 minutos y cada vez que se detecten variaciones electrocardiográficas
Control de constantes hemodinámicas durante todo el proceso
Vigilancia de los puntos de venopunción controlando el sangrado por efecto de la anticoagulación
Procurar tranquilizar al paciente e informarle, en la medida de las posibilidades, de la evolución del proceso
Al finalizar la trombolisis, se realizará un ECG completo y analítica entre las 4 y 6 horas posteriores.
Arritmia producida en el transcurso de la fibrinolisis



INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Administración de 1,5 Mg. de Atropina IV
Control de constantes hemodinámicas
Preparación preventiva del marcapasos transtorácico

CRITERIOS DE RECANALIZACIÓN O REPERFUSIÓN

Descenso del segmento ST en todas las derivaciones
Aparición precoz de onda Q en la cara afectada por el infarto
Se incrementan las arritmias por isquemia en forma de Ritmos Ideoventriculares Acelerados (RIVA)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Atención en todo momento a las arritmias por isquemia
Tener preparados antiarrítmicos cronotrópicos positivos
ECG completo cada 4 horas, las primeras 12 horas y, posteriormente, ECG cada 8 horas
Examen comparativo de todos los registros que se hagan







ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA EVOLUCIÓN DEL SEGMENTO ST, CONSEGUIDO MEDIANTE EL ORDENADOR DE ARRITMIAS DE LA UNIDAD CORONARIA DEL INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA DE MADRID









ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA EVOLUCIÓN ISQUÉMICA







ELEVACIÓN CONTINUA DEL SEGMENTO ST

CRITERIOS
Presencia en una o más derivaciones de un segmento ST elevado de forma continua y, que deja de tener relación con el dolor anginoso
CAUSAS

Se apunta como causa principal, la presencia de un aneurisma en el ventrículo, que distorsiona de forma constante la morfología del segmento ST

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

ECG cada 8 horas, valorando el estado hemodinámico del paciente y, una vez confirmado por ecografía, el aneurisma ventricular
Evitar que el paciente realice esfuerzos bruscos en la cama con los cambios posicionales

Elevación continua del segmento ST


ISQUEMIA SILENTE

Isquemia silente


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Ir a la cabecera del enfermo y comprobar su estado hemodinámico, hablar con él, y comprobar que no tiene dolor precordial
Registro continuo del proceso de la isquemia y ECG completo

TRAZADOS LETALES. ASISTOLIA

CRITERIOS
Impresión electrocardiográfica caótica e incomprensible, o bien línea esoeléctrica
Puede haber ondas P, pero sin respuesta vetricular alguna

CAUSAS
Parada cardiaca irreversible
Trazados letales


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Permanecer en la cabecera del paciente hasta el cese de toda actividad eléctrica
Desconexión de catéteres y de respiradores
Cubrir con apósitos los puntos de venopunción
José Alfonso García García
Enfermero de la U.C.I.C.
Instituto de Cardiología de MadridRetirada de prótesis y objetos personales anotándolos en la hoja de registros a tal efecto y entregar a los familiares.
J. Alfonso García García
Unidad Coronaria/Hospitalización
Instituto de Cardiología de Madrid